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停效期間二年內可復效 復效後應無等待期 

停效期間二年內可復效 復效後應無等待期


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RICH達人 | 2018年

保險權益報你知專刊

停效期間二年內可復效 復效後應無等待期

文/公關部


小美投保A保險公司「防癌終身健康保險」,因保險公司催告後,小美仍未繳交保費,導致該保單失效,經申請復效並繳納保費完成復效,復效後的第50天,突然發現罹患直腸癌第三期,而住院開刀,進而向A保險公司申請理賠,A保險公司表示「該癌症是發生在該防癌終身健康保險復效後的90天的等待期間內發生」,並主張保險責任應該在該保險契約復效日起第91日才開始,因而拒絕給付。A保險公司的主張是否有理?


保險契約復效後,保險公司不得再約定等待期間。

▲保險契約復效後,保險公司不得再約定等待期間。


【小美主張】

小美發現罹患直腸癌時已是第三期,應是在保險有效期間發生,並非是在停效期,也不是在復效期後所發生的疾病。


【保險公司主張】

一、依該爭議防癌終身健康保險保險契約條款第17條【癌症的責任開始日】約定及第5條【保險效力的恢復】約定,A保險公司對於本契約應負的保險責任,自始期日起第91日開始。所以A保險公司對於發生於該爭議保險契約復效日起第91日開始發生之疾病,始負給付保險金之責。

二、小美於復效生效後確診罹患「直腸癌」及住院治療,並非發生於保險契約復效日起第91日後,與保單條款約定之保險範圍明顯不符,因此,A保險公司對該疾患自無給付癌症相關醫療保險金之責。


【評議中心103年評字第717號案例參照】

一、按保險法第 116 條第 3項規定:「第一項停止效力之保險契約,於停止效力之日起六個月內清償保險費、保險契約定利息及其他費用後,翌日上午零時起開始恢復其效力。要保人於停止效力之日起六個月後申請恢復效力者,保險人得於要保人申請恢復效力之日起五日內要求要保人提供被險人之可保證明,除被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外,保險人不得拒絕其恢復效力。」 目的在防止逆選擇,係賦予保險人於要保人申請保險契約恢復時具危險篩選權,以避免道德危險之產生。

二、依保險法第116條第3項規定,保險契約停效,可於6個月內無條件復效;如於停效日起6個月後至2年期間(屆滿前)始提出申請恢復契約效力,保險人應於5日內要求要保人提供被保險人之「可保證明」,因考慮停效期間過長,恐生逆選擇疑慮,故特別規定被保險人之危險狀態須未達拒保程度始可。縱未達拒保程度,保險法亦未賦予保險人於復效時得就契約內容加以調整的權利。

三、因此,該爭議防癌終身健康保險保險契約第5條【保險效力的恢復】第3項約定:「本公司對本契約應負的保險責任,自本契約復效日起91日開始。」,明顯是加重被保險人之負擔,與保險法第116條立法目的有違,理由不足以採用。所以保險公司以小美復效後90日內確診為直腸癌,不屬於承保範圍為理由,拒絕給付保險金,當屬無據,A保險公司應給付小美保險金。


【提醒】

保險法第116條第5、6項規定:「保險契約所定申請恢復效力之期限,自停止效力之日起不得低於二年,並不得遲於保險期間之屆滿日」、「保險人於前項所規定之期限屆滿後,有終止契約之權。」,其立法意旨在於,要保人自停效日起算至少有2年時間可以行使復效權利,如果要保人在得行使復效期間申請復效,卻因為被保險人之危險程度有重大變更,達到保險公司(保險人)拒絕承保之程度並經其拒保,因為被保險人之危險程度仍然有改善的可能,要保人得行使復效期間不應該因為曾經被拒保而改變,即保險公司不得於得行使復效期間屆滿前予以終止契約。也就是說,保險公司必須在2年申請恢復效力之期限經過後,要保人仍未申請復效,才有終止保險契約之權利。



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