簽訂保險契約 應詳細閱讀保單條款

文／公關部

小雅以自己為要保人、即將出生的小孩為被保險人投保，投保當時，曾就保單條款中的「先天性失聰」是否包含單耳失聰向業務員詢問，獲得「僅單耳失聰即可理賠」的解釋，小雅因此放心投保，詎料，當小孩出生，經醫生確診罹患「先天性單耳失聰」，A保險公司竟告知不符合保單條款，予以拒絕理賠！

▲詳細閱讀保單條款，才能確實掌握自身權益。

【小雅主張】

一、小雅向A保險公司投保終身保險，附加健康保險附約，其投保前曾向業務員詢問，保單條款中的先天性失聰是否包含單耳失聰，業務員為求謹慎遂撥打諮詢專線詢問，獲得答案：「照字面上來講，是沒有分單耳、雙耳，所以單耳有理賠。」，因此小雅才決定投保。

二、小雅於產下被保險人後，經B醫院確診為「先天性新生兒失聰」，左耳聽覺障礙，右耳聽覺正常。小雅再次向業務員確認單耳是否理賠，A公司服務窗口再次表示：「條款未明確註記單、雙耳，應可理賠。」，所以小雅就申請理賠，但A保險公司理賠部門卻回覆須達雙耳失聰才可理賠，前後說詞不一。

三、小雅前往B醫院詢問醫師，醫師表示單耳或雙耳失聰皆屬聽力損失，先天性失聰並不分單耳或雙耳。

四、之後A保險公司業務員偕同其部門主管前來協調，並承認投保前確實得到公司「單耳可理賠」的答覆，承認公司內部流程與教育訓練有缺失，保單條款模糊具爭議性。

【保險公司主張】

一、小雅所投保A保險公司○○健康保險附約條款第2條第1項第38款：「先天性失聰（Congenital Deafness）：是指新生兒自出生即無聽覺能力且經專科醫師確診者。」及第12條第1項：「被保險人於本附約有效期間內，經教學醫院診斷確定罹患先天性重大殘缺者，本公司按保險單上所記載之保險金額，給付先天性重大殘缺保險金。」

二、被保險人求診B醫院並行相關聽力檢查，檢查結果左耳聽覺障礙（先天性新生兒失聰）、右耳聽覺正常；依據上述條款約定「無聽覺能力」是指完全喪失聽覺，即雙耳皆無聽覺，然而被保險人仍有一耳聽覺正常，並非無聽覺能力，不符合保單條款約定之給付要件，A公司自無給付保險金之責。

【評議中心102年評字第1063號案例參照】

一、該爭議之健康保險附約第2條，關於「先天性失聰（Congenital Deafness）」明文約定是指「自出生即無聽覺能力且經專科醫師確診者」，條款雖未明示先天性失聰應包含雙耳失聰，然而被保險人既經專科醫師確診其右耳聽覺正常，實難認定被保險人完全喪失聽覺能力而與保單條款約定相符。

二、A保險公司業務員自陳：「…當時我對保單條款不懂，我有向公司詢問，公司回覆保單條款確實未規定雙耳或單耳，但還是要看醫院診斷證明書」、「…我在小雅申請理賠送件前，有向她說明單耳不會理賠。但是在小雅投保前確實有向她表示過因保單條款不明確，應可理賠。」小雅於投保前關於單耳失聰是否理賠已向A公司業務員詢問，業務員自應就「先天性失聰」之定義與理賠範圍向小雅充分解釋並提供正確資訊，方便小雅選擇投保與否，不應在事後又以條款明文約定為由，讓小雅喪失保險金請求權。

考量保險契約乃保險公司單方面擬定之定型化契約，一般消費者沒有置啄餘地，只有投保與否之選擇，又A保險公司乃企業經營者，對於保險契約條款解釋以及應給付之保險理賠內容及金額計算具有絕對優勢，則A保險公司依保險契約行使權利或履行義務時，本就應該依循民法所揭櫫之誠信原則，對於小雅所得申請理賠之項目不應一概推諉是依保單條款約定。A保險公司本已有專業與資訊優勢卻未盡投保前告知義務，又基於此優勢而主張被保險人之事故與保單條款約定不符，有失公平公正原則。考量上述因由，A保險公司主張被保險人不符合條款約定給付要件，自無給付保險金之責，明顯違反誠信原則，小雅申請給付保險金，實屬有理。

【提醒】

一、保險法第54條第2項明訂「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」然而，如果契約文字已清楚表現當事人之真意，自不得曲解契約文意。

二、依據保險業務員管理規則第15條第1項及第3項第1款規定：「業務員經授權從事保險招攬之行為，視為該所屬公司授權範圍之行為，所屬公司對其登錄之業務員應嚴加管理並就其業務員招攬行為所生之損害依法負連帶責任。」、「第一項所稱保險招攬之行為，係指業務員從事下列之行為：一、解釋保險商品內容及保單條款。...」

綜上所述，業務員從事保險招攬行為，應善盡商品內容及條款解釋之責，若因業務員招攬行為疏失所發生的損害，保險公司應負連帶責任。而消費者在簽訂保險契約前，也應詳細閱讀保單條款，才能確保自身保險權益，買到最符合自身需求的保險商品。