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投保前無就診紀錄 投保後申請癌症理賠被拒 

投保前無就診紀錄 投保後申請癌症理賠被拒


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RICH達人 | 2018年

保險權益報你知專刊

投保前無就診紀錄 投保後申請癌症理賠被拒

文/公關部


2013年1月,小英向A保險公司投保殘扶險並附加重大傷病保險附約,未料,5個月以後,小英在上廁所的時候,突然感到劇烈腹痛,並且有不明原因出血,到醫院接受檢查後,被確診為罹患直腸癌,旋即於7月接受手術治療。過後,小英向A保險公司申請罹癌保險金,但保險公司卻以「小英的直腸癌是在投保前就存在為理由」拒絕理賠……


若沒有明顯徵象及證據證明保戶已知本身罹患疾病,保險公司不能拒絕理賠。

▲若沒有明顯徵象及證據證明保戶已知本身罹患疾病,保險公司不能拒絕理賠。


【小英主張】

一、小英在投保前並沒有直腸癌相關的就診紀錄。

二、A保險公司無法提出小英投保前就知悉罹病的相關紀錄,逕行以「推論」認定疾病是在投保前就發生,更依「推論」理由拒絕給附保險金,明顯規避保單條款約定之保險責任,故意拒賠,未善盡保險公司責任。


【保險公司主張】

一、該爭議保險契約中所認定的「疾病」,是指被保險人自保險契約生效日(或復效日)起所發生的疾病,所以,在投保的當時就已經存在的疾病,屬於投保前的疾病,不屬於該爭議保險契約的理賠範圍。

二、依照國內醫學資料記載,一般所言的大腸直腸癌是指最常見的大腸直腸腺癌,是因為腸黏膜細胞變得奇形怪狀、不規則排列,並向周邊組織侵犯,甚至轉移向身體各處,引起腸道出血、阻塞,耗盡正常組織,多數大腸癌都是由小瘜肉慢慢長大,大約需要5年至10年以上的癌變時間。

三、根據國外醫學資料記載,大腸瘜肉的倍增時間平均為146.5〜398.5天,至於瘜肉產生癌變的倍增時間則平均為92.4〜1032.2天。

四、結合國內外的醫學資料可知,正常的腸黏膜產生瘜肉,再到異變為癌細胞,應該不是短時間內可形成,需要一段演變時間。


【評議中心看法】

一、依據專業醫師意見,直腸癌臨床上可分為兩種,一、典型直腸癌:先產生瘜肉,約經5〜10年後,癌變形成直腸癌;二、非典型直腸癌:癌細胞不是由瘜肉變異產生,且生長速度快,大多數個月就會形成癌症。小英的病歷及手術報告指出,其腫瘤約5公分大小,癌細胞尚未轉移至淋巴,腫瘤與肛門大約相距10公分。就學理上而言,小英罹患直腸癌應有相當時日,或許在投保前腫瘤就已經存在,但此前小英確實沒有其他就診紀錄,而且,其被確診為直腸癌是在投保後5個月,即便早已有相關症狀產生,但小英無法自行指診,摸到距離肛門約10公分的腫瘤,由此可證,其投保時,應是無法確知本身罹患直腸癌。

二、雖然小英的直腸腫瘤可能已經存在相當時日,但依現有的病歷資料來看,無法確認其腫瘤形成時間的長短,且小英在投保時,並無外表可見的明顯症狀促使其知悉自己罹患直腸癌,因此,A保險公司不得拒絕給付重大傷病保險金。


【提醒】

一、保險法第127條規定:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」意即簽訂保險契約時,若被保險人已在疾病或妊娠情況中,保險公司對該項疾病或分娩,是不負保險責任的,也就是說,投保前就已經被確診的疾病,即便保險契約已經生效,保險公司仍然可以拒絕理賠。但所謂的「被保險人已在疾病中」,乃疾病已有外表可見之明顯徵象,是被保險人不能推卸為不知情的情況;反之,如果沒有明顯徵象讓被保險人知道本身已罹患疾病,亦沒有證據證明被保險人知悉,那保險公司是不能拒絕理賠的。

二、投保前已存在的疾病若與投保後發生的疾病不相同,或者投保前疾病與此次欲申請理賠的疾病,兩者之間沒有因果關係,對於該投保後發生之疾病,保險公司仍應負理賠責任。舉例來說,被保險人投保前做子宮頸抹片檢查,發現有異常,其在投保後兩年又發現罹患乳癌,並做手術切除乳癌腫瘤,就乳癌這疾病而言,保險公司不一定可以拒絕理賠,還是需要就個案判斷前後疾病的因果關係。



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