投保前無就診紀錄 投保後申請癌症理賠被拒

文／公關部

2013年1月，小英向A保險公司投保殘扶險並附加重大傷病保險附約，未料，5個月以後，小英在上廁所的時候，突然感到劇烈腹痛，並且有不明原因出血，到醫院接受檢查後，被確診為罹患直腸癌，旋即於7月接受手術治療。過後，小英向A保險公司申請罹癌保險金，但保險公司卻以「小英的直腸癌是在投保前就存在為理由」拒絕理賠……

▲若沒有明顯徵象及證據證明保戶已知本身罹患疾病，保險公司不能拒絕理賠。

【小英主張】

一、小英在投保前並沒有直腸癌相關的就診紀錄。

二、A保險公司無法提出小英投保前就知悉罹病的相關紀錄，逕行以「推論」認定疾病是在投保前就發生，更依「推論」理由拒絕給附保險金，明顯規避保單條款約定之保險責任，故意拒賠，未善盡保險公司責任。

【保險公司主張】

一、該爭議保險契約中所認定的「疾病」，是指被保險人自保險契約生效日（或復效日）起所發生的疾病，所以，在投保的當時就已經存在的疾病，屬於投保前的疾病，不屬於該爭議保險契約的理賠範圍。

二、依照國內醫學資料記載，一般所言的大腸直腸癌是指最常見的大腸直腸腺癌，是因為腸黏膜細胞變得奇形怪狀、不規則排列，並向周邊組織侵犯，甚至轉移向身體各處，引起腸道出血、阻塞，耗盡正常組織，多數大腸癌都是由小瘜肉慢慢長大，大約需要5年至10年以上的癌變時間。

三、根據國外醫學資料記載，大腸瘜肉的倍增時間平均為146.5〜398.5天，至於瘜肉產生癌變的倍增時間則平均為92.4〜1032.2天。

四、結合國內外的醫學資料可知，正常的腸黏膜產生瘜肉，再到異變為癌細胞，應該不是短時間內可形成，需要一段演變時間。

【評議中心看法】

一、依據專業醫師意見，直腸癌臨床上可分為兩種，一、典型直腸癌：先產生瘜肉，約經5〜10年後，癌變形成直腸癌；二、非典型直腸癌：癌細胞不是由瘜肉變異產生，且生長速度快，大多數個月就會形成癌症。小英的病歷及手術報告指出，其腫瘤約5公分大小，癌細胞尚未轉移至淋巴，腫瘤與肛門大約相距10公分。就學理上而言，小英罹患直腸癌應有相當時日，或許在投保前腫瘤就已經存在，但此前小英確實沒有其他就診紀錄，而且，其被確診為直腸癌是在投保後5個月，即便早已有相關症狀產生，但小英無法自行指診，摸到距離肛門約10公分的腫瘤，由此可證，其投保時，應是無法確知本身罹患直腸癌。

二、雖然小英的直腸腫瘤可能已經存在相當時日，但依現有的病歷資料來看，無法確認其腫瘤形成時間的長短，且小英在投保時，並無外表可見的明顯症狀促使其知悉自己罹患直腸癌，因此，A保險公司不得拒絕給付重大傷病保險金。

【提醒】

一、保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」意即簽訂保險契約時，若被保險人已在疾病或妊娠情況中，保險公司對該項疾病或分娩，是不負保險責任的，也就是說，投保前就已經被確診的疾病，即便保險契約已經生效，保險公司仍然可以拒絕理賠。但所謂的「被保險人已在疾病中」，乃疾病已有外表可見之明顯徵象，是被保險人不能推卸為不知情的情況；反之，如果沒有明顯徵象讓被保險人知道本身已罹患疾病，亦沒有證據證明被保險人知悉，那保險公司是不能拒絕理賠的。

二、投保前已存在的疾病若與投保後發生的疾病不相同，或者投保前疾病與此次欲申請理賠的疾病，兩者之間沒有因果關係，對於該投保後發生之疾病，保險公司仍應負理賠責任。舉例來說，被保險人投保前做子宮頸抹片檢查，發現有異常，其在投保後兩年又發現罹患乳癌，並做手術切除乳癌腫瘤，就乳癌這疾病而言，保險公司不一定可以拒絕理賠，還是需要就個案判斷前後疾病的因果關係。