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投保失能健康保險  視力變差保險公司卻不理賠?<br>(TALK版) 

投保失能健康保險 視力變差保險公司卻不理賠?
(TALK版)


代碼 RICH202006004

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RICH達人 | 2020年

RICH達人NO155期(06月號)

投保失能健康保險 視力變差保險公司卻不理賠?(TALK版)

資料來源/財團法人金融消費評議中心 整理/公關部



Talk版



小梅投保失能健康保險之後,因罹患「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」,視力變差,向保險公司申請理賠,卻因投保前曾到中醫診所就醫,被保險公司認定為投保前疾病而拒賠,小梅深覺不合理,提出評議申請。

小梅在二○一四年十月向保險公司投保失能健康保險,後因罹患「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」於二○一七年三月就醫治療,目前右眼最佳矯正視力為萬國視力○.○五%、左眼為眼前十五公分可見物品揮動(萬國視力小於○.○一)。小梅據此向保險公司申請理賠,卻被保險公司告知是投保前的疾病而拒絕給付失能保險金。


【小梅說法】

小梅認為,自己雖然在投保前有到中醫診所就醫,但是當時就診的病名是「睡眠障礙、腰酸背痛、倦怠感疲勞、婦科問題」,醫生開立的藥物也屬於婦科用藥或用來治療胃病,保險公司拒絕理賠並不合理。


【保險公司說法】

保險公司主張,小梅在投保前就曾經因為糖尿病數次就醫,並由醫師開立慢性處方箋長期用藥治療;之後小梅到中醫診所就診,醫師開立的用藥處方箋也都屬於控制糖尿病的處方用藥,可知小梅在投保前已經罹患糖尿病。

而增殖性糖尿病性視網膜病變是糖尿病所致,小梅所罹患的糖尿病是投保前的疾病,因此,其因「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」造成雙眼視力模糊,應屬於投保前疾病,保險公司沒有給付保險金的責任。


【判斷理由】

依據保險法第一二七條:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」亦即訂立保險契約時,如果被保險人已經罹患疾病,也就是被保險人「已在疾病中」,保險公司對於該項疾病就不負給付保險金的責任。而所謂被保險人「已在疾病中」,是指疾病已經有外表可見的徵象,在客觀上被保險人不能推說不知情的情況(參照最高法院二○○六年度台上字第三五九號民事判決意旨)。

因此,針對此案是否符合保險法第一二七條「已在疾病中」的規定,應該要以小梅對於罹患「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」,客觀上是否知情或無法推說不知情,來作為判斷的依據。

經諮詢三位專業醫療顧問,意見大致如下:

一、依據相關資料,小梅二○○六年就醫檢查時已罹患糖尿病;二○○八年曾有眼科就診紀錄,但未提及糖尿病性視網膜併黃斑部病變。

二、從小梅二○○八年七月的記錄到二○一六年四月間的病況來看,推測應該已經有糖尿病的病變,即使視力很差,並外表可見的徵象,但從眼底視網膜就可窺視。

三、依據相關病歷資料,小梅所罹患的「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」並為二○一四年十月投保前所發生的疾病。且根據小梅的眼科就診紀錄,二○○六年七月、八月間的二次就醫紀錄並無糖尿病視網膜病變,二○一五年五月才開始有右眼玻璃體出血的紀錄,同年六月開始有增殖性糖尿病性視網膜病變的紀錄。由此可判斷,小梅在二○一四年十月投保時,應該不知道自己罹患「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」。

綜合上述說法,依據現有事證及專業醫療顧問的意見,無法認定小梅所罹患的「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」確實是二○一四年十月投保前所發生的疾病,或者該疾病確實在投保前已經有外表可見的徵象,而小梅亦不能推說不知情的情況。因此,對於小梅罹患「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」造成雙眼視力模糊,保險公司主張屬於投保前的疾病而拒絕理賠,並無理由,保險公司應該依約給付失能保險金。



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