投保失能健康保險 視力變差保險公司卻不理賠？（ＴＡＬＫ版）

資料來源／財團法人金融消費評議中心 整理／公關部

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小梅投保失能健康保險之後，因罹患「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」，視力變差，向保險公司申請理賠，卻因投保前曾到中醫診所就醫，被保險公司認定為投保前疾病而拒賠，小梅深覺不合理，提出評議申請。

小梅在二○一四年十月向保險公司投保失能健康保險，後因罹患「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」於二○一七年三月就醫治療，目前右眼最佳矯正視力為萬國視力○．○五％、左眼為眼前十五公分可見物品揮動（萬國視力小於○．○一）。小梅據此向保險公司申請理賠，卻被保險公司告知是投保前的疾病而拒絕給付失能保險金。

【小梅說法】

小梅認為，自己雖然在投保前有到中醫診所就醫，但是當時就診的病名是「睡眠障礙、腰酸背痛、倦怠感疲勞、婦科問題」，醫生開立的藥物也屬於婦科用藥或用來治療胃病，保險公司拒絕理賠並不合理。

【保險公司說法】

保險公司主張，小梅在投保前就曾經因為糖尿病數次就醫，並由醫師開立慢性處方箋長期用藥治療；之後小梅到中醫診所就診，醫師開立的用藥處方箋也都屬於控制糖尿病的處方用藥，可知小梅在投保前已經罹患糖尿病。

而增殖性糖尿病性視網膜病變是糖尿病所致，小梅所罹患的糖尿病是投保前的疾病，因此，其因「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」造成雙眼視力模糊，應屬於投保前疾病，保險公司沒有給付保險金的責任。

【判斷理由】

依據保險法第一二七條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」亦即訂立保險契約時，如果被保險人已經罹患疾病，也就是被保險人「已在疾病中」，保險公司對於該項疾病就不負給付保險金的責任。而所謂被保險人「已在疾病中」，是指疾病已經有外表可見的徵象，在客觀上被保險人不能推說不知情的情況（參照最高法院二○○六年度台上字第三五九號民事判決意旨）。

因此，針對此案是否符合保險法第一二七條「已在疾病中」的規定，應該要以小梅對於罹患「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」，客觀上是否知情或無法推說不知情，來作為判斷的依據。

經諮詢三位專業醫療顧問，意見大致如下：

一、依據相關資料，小梅二○○六年就醫檢查時已罹患糖尿病；二○○八年曾有眼科就診紀錄，但未提及糖尿病性視網膜併黃斑部病變。

二、從小梅二○○八年七月的記錄到二○一六年四月間的病況來看，推測應該已經有糖尿病的病變，即使視力很差，並無外表可見的徵象，但從眼底視網膜就可窺視。

三、依據相關病歷資料，小梅所罹患的「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」並非為二○一四年十月投保前所發生的疾病。且根據小梅的眼科就診紀錄，二○○六年七月、八月間的二次就醫紀錄並無糖尿病視網膜病變，二○一五年五月才開始有右眼玻璃體出血的紀錄，同年六月開始有增殖性糖尿病性視網膜病變的紀錄。由此可判斷，小梅在二○一四年十月投保時，應該不知道自己罹患「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」。

綜合上述說法，依據現有事證及專業醫療顧問的意見，無法認定小梅所罹患的「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」確實是二○一四年十月投保前所發生的疾病，或者該疾病確實在投保前已經有外表可見的徵象，而小梅亦不能推說不知情的情況。因此，對於小梅罹患「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」造成雙眼視力模糊，保險公司主張屬於投保前的疾病而拒絕理賠，並無理由，保險公司應該依約給付失能保險金。