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健康險異動調整 務必留意契約條款(TALK版) 

健康險異動調整 務必留意契約條款(TALK版)


代碼 RICH202011006

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RICH達人 | 2020年

RICH達人NO160期(11月號)

健康險異動調整 務必留意契約條款(TALK版)

資料來源/財團法人金融消費評議中心 整理/公關部



Talk版



小婷原本投保某保險公司A住院醫療保險附約(舊附約),之後申請變更為新推出之商品B住院醫療健康保險附約(新附約),小婷認為只是由舊附約轉新附約的契約轉換,保障不中斷,應該是無縫接軌,未料卻在申請理賠時遭拒……

小婷在二○○一年七月間向保險公司投保舊附約,之後因為保險公司新推出比舊附約的給付條件、保障內容更好的新附約,所以在二○一四年一月二十八日申請變更契約內容,將原附約更改為給付條件更好的新附約來接續原本的舊附約。

二○一四年一月初小婷經診斷患有漏斗胸,並在二○一五年五月底進行手術。出院後,小婷向保險公司申請醫療保險金,卻遭保險公司以其漏斗胸是「投保前已經有疾病」為由而拒絕理賠。


申請健康險契約變更,務必仔細閱讀保單條款。

▲申請健康險契約變更,務必仔細閱讀保單條款。


【小婷說法】

新附約是變更舊附約的給付條件續保而來,從二○○一年訂立舊附約至今契約都一直持續有效,所以被診斷出患有漏斗胸及進行手術時都是在保險契約的保障期間內。保險公司忽視她申請變更舊附約的真意,逕作不利於她的解釋,進而拒絕給付醫療保險金,實在不合理。


【保險公司說法】

小婷在二○○一年七月間投保舊附約(商品代號A),住院費用保險金限額為「計畫二」,二○一四年一月二十八日小婷自行委由保險經紀人阿福辦理終止舊附約,另再以小婷為被保險人訂立新附約(商品代號B),住院費用保險金限額為「計畫三」。舊附約及新附約雖然都屬於健康保險,但二者保障範圍及精算基礎並不相同,因此使用不同的契約名稱來區隔。小婷委請阿福辦理終止舊附約並附加新附約,現在卻又主張新附約應該視為舊附約的延續,這與先前雙方合致成立新附約的意思表示已有所出入。因此,不能只因為小婷片面曲解新附約為變更給付條件之續保,就認為新附約是舊附約的延續。

另外,新附約所稱之「疾病」是指被保險人自附約生效日(按,本件二○一四年一月二十八日)起三○日以後所發生的疾病,而小婷在訂立新附約之前(二○一四年一月初)就已經被診斷患有漏斗胸,依據保單條款自然不屬於新附約所稱的「疾病」;也就是說,對於小婷而言並沒有發生保險事故。而小婷委任的保險經紀人阿福為專業的保險從業人員,並曾協助小婷規劃商品、投保相關附約,應可認為小婷對於新附約條款及相關權益都有充分的理解。


【判斷理由】

一、保險契約的解釋應該探求契約當事人的真意,不得拘泥於所使用的文字。有疑義的時候,依據保險法第五十四條第二項的規定,固然以作「有利於被保險人的解釋」為原則。但是,如果契約文字已經表示當事人的真意而不需要再另外探求的話,就不能捨棄契約文字而再作其他錯誤的解釋(參照最高法院二○一七年台上字第一九四五號民事判決)。

二、小婷委請保險經紀人阿福代理小婷與保險公司洽談簽訂保險契約。阿福在二○一四年一月填具保險單契約內容變更申請書,並且在申請書上自行書寫「等新附約核保完成,舊附約同時取消」等文字。這段文字是說等到新附約核保完成後,舊附約就終止,文義具體明確,並沒有疑義,自然不能另外探求再作其他錯誤的解釋。而且這段文字屬於定型化契約中的個別磋商條款,是小婷的代理人阿福本於自由意志與保險公司進行磋商,相較於定型化契約條款來說,更能夠呈現出當事人的真意。

三、此外,嗣後保險公司寄發的契約變更批註也載明:「本公司同意小婷A住院醫療保險附約取消附約的申請,並自二○一四年一月二十八日午夜十二時起生效。本公司同意小婷B住院醫療健康保險附約增加附約之申請,並自二○一四年一月二十八日午夜十二時起生效。」而小婷及阿福自收到契約變更批註以來從來沒有爭執過內容,自然應該受到拘束。因此,從二○一四年一月二十八日午夜十二時起,小婷的舊附約終止、新附約生效,並沒有疑義。

四、依據新附約條款的約定,所謂「疾病」是指被保險人自附約生效日起三○日以後所發生的疾病(即「等待期」)。而由於小婷是在二○一四年一月初被診斷患有漏斗胸,該疾病是在新附約訂立前所發生,所以並不是新附約的承保範圍,而舊附約在小婷二○一五年五月進行手術前也已經終止,因此小婷請求保險公司給付醫療費用保險金,為無理由。

綜合上述說法,小婷委請保險經紀人阿福辦理契約變更,阿福填具保險單契約內容變更申請書,並且在申請書上自行書寫「等新附約核保完成,舊附約同時取消」等文字,文字內容意即新附約核保完成後,舊附約就終止,文義具體明確,並沒有疑義。此案例關鍵在於小婷未釐清變更舊契約等同於解約另締結新約,而住院醫療保險有所謂的「等待期」,必須待過了特定天數(本案為三○天)後,保障內容才會正式生效。一般在健康險的保單條款中,都可以看到「等待期」的限制條款(通常住院醫療險是三○天、重大疾病險是六○天、而癌症險九○天)。提醒,保戶在進行健康險的異動調整時,必須多加留意契約條款,尤其是等待期的規定,避免一時不查造成保障空窗,得不償失。



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