保險公司不當限縮理賠範圍並拒賠
依據公平合理原則 保險公司應理賠（ＴＡＬＫ版）

資料來源／財團法人金融消費評議中心 整理／公關部

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被診斷罹患了乳癌前，小玲就有投保癌症險，所以小玲向保險公司申請理賠相關醫療費用。但是，在門診醫療保險金部分，卻有好幾次的門診費用都遭到保險公司拒賠。小玲認為，她有到醫院門診，保險公司為什麼不理賠？

【小玲說法】

小玲在二○一四年時被診斷罹患了乳癌，因為有投保癌症險，所以小玲向保險公司申請理賠相關醫療費用。但是，在門診醫療保險金部分，卻有好幾次的門診費用都遭到保險公司拒賠。

小玲認為，保單首頁寫明理賠項目包含癌症門診醫療，而且當初在投保時，小玲也曾詢問業務員，業務員明確表示「每次門診都可以理賠」。因此，小玲請求保險公司依約給付門診醫療保險金。

【保險公司說法】

保險公司認為，依據保險契約條款的約定，「癌症門診醫療保險金」的給付最多以被保險人前一次住院實際住院日數的二倍為限。小玲在二○一四年的門診就醫費用，都已經給付完畢了；至於二○一五年三月底之後共計三十幾次的門診，因為小玲在三月中曾經住院二天，依據保險契約條款的約定，門診給付次數應該以四次為限，保險公司也已經依約給付了。

【判斷理由】

一、依保險契約條款約定：「被保險人於本附約保險責任開始後有效期間內經醫院診斷確定罹患癌症，未住院而在醫院接受癌症門診治療者，每日門診本公司按其投保型別中『癌症門診醫療保險金』給付金額乘以約定投保單位數後計得之金額，給付『癌症門診醫療保險金』。『癌症門診醫療保險金』的給付，每日以一次為限且最多以被保險人前一次住院實際住院日數的二倍為限。但無前一次實際住院時，門診次數不受前段限制。」。

二、依據保險法第五四條第二項的規定，保險契約的解釋應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。另參照最高法院二○○七年台上字第一三三號民事判決意旨，保險契約的解釋應本於保險的本質與機能，並且應該注意誠信原則的適用，如果有疑義的話，應該作有利於被保險人的解釋，以免保險公司變相限縮保險範圍，逃避應負的契約責任，獲取不當的保險費利益，導致喪失保險應有的功能，影響保險市場的正常發展。

三、小玲於二○一五年三月中住院二天後的門診共計三十餘次向A保險公司申請理賠，A保險公司已經給付其中四次的癌症門診醫療保險金。依據前述保險契約條款的約定，癌症門診醫療保險金的給付最多以被保險人前一次住院實際住院日數的二倍為限，而因為小玲在三月中住院二天，A保險公司依據前述約定給付四次癌症門診醫療保險金，似乎沒有違誤之處。然而，前述條款的但書同時也約定「但無前一次實際住院時，門診次數不受前段限制」，可是這個條款並沒有界定前一次住院的期限，導致小玲在二○一五年三月中住院一次後，接下來幾年間沒有住院在門診治療仍然受到二○一五年住院天數的限制，日後門診都沒有辦法理賠，顯然已經不當限縮保險契約中癌症門診保險金的範圍。因此，既然該保險契約條款有前述保險範圍的疏漏，依據公平合理原則，A保險公司應該補償小玲為適當。

根據保險法第五四條第二項：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」保險契約的解釋應本於保險的本質與機能，並且應該注意誠信原則的適用，如果有疑義的話，應該作有利於被保險人的解釋，以免保險公司變相限縮保險範圍，導致喪失保險應有的功能，影響保險市場的正常發展。