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意外險 職業變更 要通知保險公司 以免權益受損(TALK版) 

意外險 職業變更 要通知保險公司 以免權益受損(TALK版)


代碼 RICH202101006

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RICH達人 | 2021年

RICH達人NO162期(01月號)

意外險 職業變更
要通知保險公司 以免權益受損(TALK版)

資料來源/財團法人金融消費評議中心 整理/公關部



Talk版



【阿國說法】

阿國以自己為要保人及被保險人向A保險公司投保個人傷害保險,並附加傷害醫療附加保險等附約。為了協助家計,阿國北上工作,卻不幸在二○一七年八月間工作時發生意外致成全殘,需要專人二十四小時照護。阿國認為A保險公司僅給付五折理賠保險金,並不合理。為此請求A保險公司給付差額部分的保險金。


【保險公司說法】

依據阿國與A保險公司雙方簽訂的個人傷害保險契約條款約定,被保險人變更職業或職務時,要保人或被保險人應該即時通知A保險公司;如果被保險人所變更的職業或職務,依照A保險公司職業分類其危險性有增加,卻沒有依照約定通知A保險公司而發生保險事故的話,A保險公司可以按照原本收取的保險費與應該收取的保險費之比率折算保險金。

阿國於保險期間內在工地工作中從高處摔落,導致頭部外傷併顱內出血送醫治療,阿國的體況符合個人傷害保險之殘廢程度與保險金給付表第1–1–1項,殘廢等級為第一級。但是,阿國投保的時候在要保書上填載職業及工作為農夫(職業等級第二類),而意外事故發生時,阿國擔任的是技術性勞力工作(職業等級第四類)。因為阿國沒有依照保險契約條款的約定通知A保險公司,所以A保險公司依照保險契約條款約定按照原本收取的保險費與應該收取的保險費之比率折算保險金,並且也已經理賠給阿國了。

阿國的職業由農夫變更為技術性勞務工作,依照A保險公司職業分類之危險性增加,但是阿國卻沒有依照保險契約條款的約定通知A保險公司而發生保險事故,因此A保險公司依照保險契約條款約定的比率折算保險金,並沒有違誤。


【判斷理由】

一、保險法第五九條第一項規定:「要保人對於保險契約內所載增加危險之情形應通知者,應於知悉後通知保險人。」;同條文第二項則規定:「危險增加,由於要保人或被保險人之行為所致,其危險達於應增加保險費或終止契約之程度者,要保人或被保險人應先通知保險人。」其立法目的是為了維持保險制度的對價平衡及最大誠實信用原則,使保險公司可以因為增加危險的情形來增加保費,以調整契約關係。所謂「危險增加」,是指該危險除了具有重要性,也就是危險達到應該增加保險費或終止契約的程度之外,還必須具有持續性及不可預見性。所謂持續性,是指危險增加的狀態必須持續一段期間;所謂不可預見性,則是指作為保險契約基礎的原有危險狀況改變,而且是訂約當時未曾預料或未予估計的危險可能性增加,產生對於保險公司不利的狀況。

二、阿國與A保險公司雙方簽訂的個人傷害保險契約條款中約定:「被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面或其他約定方式通知本公司。」、「被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加,未依第一項約定通知而發生保險事故者,本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。」另外,雙方簽訂的傷害醫療附加保險契約條款中也有相同的約定。前述約定的目的,在於不同的職業因為環境、實質工作內容等因素,對於危險發生的蓋然率及程度都有所不同,所以對於因為職業或日常生活所從事之行為造成被保險人有危險增加的情形時,給予保險公司得加收保費或減少保險金給付的權利,以維持危險團體的平衡。

三、本案中,阿國主張A保險公司應該依照雙方簽訂的個人傷害保險契約及傷害醫療附加保險契約給付保險金的差額;A保險公司則認為阿國的職業由農夫變更為技術性勞務工作,依照A保險公司的職業分類,阿國的危險性已經增加了,但是阿國沒有依照約定通知A保險公司而發生保險事故,因此A保險公司依據契約條款約定的比率折算保險金,並沒有違誤。從而,本案應該審酌的重點在於A保險公司得否以阿國職業變更為由,主張依照契約條款約定折算保險金?

四、阿國投保時在要保書上填載的職業及工作為農夫,意外事故發生後阿國在保險金理賠申請書上填寫「在北部工作,自高處摔落」等語。另外,A保險公司提出的公證報告記載:「被保險人阿國……工作中自高處摔落,導致頭部外傷併顱內出血……本案為工安事故導致腦部創傷……事故當時,從事技術性擋土牆、模板工程……被保險人在工地受傷,當時職務是在工地從事有技術性勞力作業」等語。再者,依據A保險公司提出的傷害保險個人職業分類總表,農夫的職業類別是第二類,模板工的職業等級是第四類,因此阿國的危險性已經增加。從而,依照雙方簽訂的個人傷害保險契約條款及傷害醫療附加保險契約條款的約定,阿國就變更職業一事應該通知A保險公司,但是阿國並未舉證證明已經依約通知。因此,阿國在工地工作時發生事故受有體傷、致成殘廢請求A保險公司理賠,A保險公司自得依照保險契約條款的約定,按照原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付給阿國。

五、A保險公司應該理賠以比率折算後之金額,而且也已經給付給阿國,因此阿國請求A保險公司應該再給付保險金的差額,為無理由。



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