住院是否「必要」 專業醫療判定（ＴＡＬＫ版）

整理／公關部 資料來源／金融消費評議中心

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申請人怎麼說…

老吳以自己為要保人及被保險人，向A保險公司投保終身保險並附加醫療保險附約。之後老吳分別因為「再發性中風」、「暈眩症」、「急性病毒性腸胃炎」等，於二○一八年九月間住院治療三○天、二○一八年十一月間住院治療十二天、二○一九年二月間住院治療八天。經檢附診斷書、收據等文件向A保險公司申請理賠，保險公司卻說沒有住院的絕對必要而拒絕理賠。

保險公司怎麼說…

A保險公司認為，依據第一次住院（二○一八年九月間）及第二次住院（二○一八年時十一月間）的出院病歷摘要及護理紀錄記載，老吳入院時右側肌力還有三分，可自行活動，而且住院期間各項檢查都正常，只有復健跟藥物治療，並未接受其他積極性治療或有其他急性病症。按照一般醫療常規，相關治療在門診施行即可，沒有住院治療的必要。至於第三次住院（二○一九年二月間）部分，依據病歷記載，老吳的生命徵象穩定，沒有感染、發燒或電解質不平衡等異常情況，住院期間只觀察腹瀉的頻率，實在很難認為有住院治療的必要。綜上所述，A保險公司認為老吳這三次的住院沒有住院的必要性，因此無法給付保險金。

評議委員會怎麼說…

本案保險契約條款關於必須住院治療的約定，應以「具有相同專業醫師在相同情形通常會診斷具有住院必要性」才符合必須住院治療的約定，以符合保險是最大善意及最大誠信契約的契約本旨。

判斷理由說給您聽…

一、依據保險契約條款的約定，附約所稱的「住院」是指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。

二、參考法院實務見解，保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生的損失，分攤消化於共同團體，故任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成。故基於保險是一共同團體的概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體的利益觀點，不能只從契約當事人的角度思考，若過於寬認保險事故發生，將使保險金的給付過於浮濫，最終將導致侵害整個危險共同團體成員的利益，有違保險制度之本旨。因此，保險契約條款關於「經醫師診斷有住院必要性」的意義，解釋上自不應只以實際治療的醫師認定「有住院必要性」，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院的必要性者，才符合保險契約條款的約定（台灣高等法院二○一五年度保險上易字第十五號民事判決意旨）。因此，本案保險契約條款關於必須住院治療的約定，應以「具有相同專業醫師在相同情形通常會診斷具有住院必要性」才符合必須住院治療的約定，以符合保險是最大善意及最大誠信契約的契約本旨。

三、本案的爭點在於，老吳三次住院有沒有住院的必要？經諮詢專業醫療顧問的意見認為：

（一）第一次住院（二○一八年九月間），老吳因為再發性中風住院接受復健治療及觀察病情，依據護理紀錄記載之步行狀況及活動步態穩定程度，住院以十八天為宜。

（二）第二次住院（二○一八年十一月間），老吳因為暈眩、嘔吐、噁心入院，依據相關資料，進行四天治療觀察應已適當。

（三）第三次住院（二○一九年二月間），老吳因為急性腸胃炎併腹痛、腫脹、嘔吐入院，依據護理紀錄的恢復情形，住院四天實已妥當。

（四）依據前述專業醫療顧問意見及現有卷證資料，老吳三次的住院分別以住院十八天、四天、四天為宜。因此老吳在此範圍內的請求，為有理由。

▲申請醫療險理賠，住院是否為必要，應由專業醫療判定。