您的瀏覽器不支援JavaScript
重大政策聲明專區
:::
:::

 

 

汽車保險理賠 因果關係認定(TALK版) 

汽車保險理賠 因果關係認定(TALK版)


代碼 RICH202110006

人氣 1190




RICH達人 | 2021年

RICH達人NO171期(10月號)

汽車保險理賠
因果關係認定(TALK版)

整理/公關部 資料來源/金融消費評議中心



Talk版



申請人怎麼說…

小強向A保險公司投保汽車強制責任險,駕駛人傷害險及汽車第三人責任險附加駕駛人傷害險。二○一八年十一月某日,小強開車上班途中發生車禍造成左手骨折受傷,送醫住院十天並接受手術治療,A保險公司已經給付相關保險金。

可是,在住院期間某天晚上,小強因為行動不便在病房浴室不小心滑倒,又碰撞到左手骨折手術的地方,導致再度骨折。醫生先以夾式副木固定治療,後來因為傷口沒有癒合,依照醫生的安排於二○一九年二月間住院並進行骨折復位手術,但是這次住院的費用卻遭到A保險公司拒賠。小強認為,如果沒有二○一八年十一月間的車禍骨折事故,不至於稍微碰觸骨折處又再次造成骨折,故請求A保險公司給付二○一九年二月住院之保險金。


保險公司怎麼說…

A保險公司認為,依據醫師囑言記載,小強二○一九年二月住院是因為在浴室碰撞所致,並不是交通意外事故造成的,因此依約無法賠付。


評議委員會怎麼說…

小強因為二○一八年十一月間的車禍事故接受骨折復位及鋼板固定手術,之後在住院期間跌倒導致鋼板鬆脫及骨折處錯位,經醫院評估後沒有在當次住院期間處理,於二○一九年二月住院才完成復位手術,所以小強二○一八年十一月間的車禍事故與二○一九年二月住院應有相當因果關係。


判斷理由說給您聽…

一、依據保險契約條款的約定,被保險人如果是在保險的有效期間內,駕駛被保險汽車發生交通意外事故,導致被保險人死亡、失能或受有體傷時,保險公司就必須負擔給付保險金之責。

二、小強於二○一九年二月間住院,主張這次住院是因為前次住院期間滑倒而再次造成骨折的治療,因此A保險公司應該給付保險金;而A保險公司則認為這次住院是因為在浴室碰撞所致,不是交通意外事故造成的。關於小強二○一九年二月的住院是否為二○一八年十一月間交通意外事故所致此一爭點,評議中心顧問的專業意見認為:

(一)依據二○一九年二月的出院病歷摘要記載,小強在前次住院期間(二○一八年十一月間)曾接受骨折復位及鋼板固定手術,手術後發生跌倒(發生在住院期間,但日期不明),造成鋼板鬆脫及骨折處錯位,考量到小強的身體狀況,當時並未立即再次手術,而是先採保守處理,延至二○一九年二月才住院手術。

(二)嚴格上來說,不能稱為再次骨折,應該是骨折固定處鬆脫錯位,考量到小強的身體狀況,所以該次住院期間(二○一八年十一月間)僅保守處理,不能稱為完成治療。第二次住院(二○一九年二月間)目的是在執行先前因故未完成的手術,其直接原因固然是跌倒,但若不是先有骨折,跌倒未必會發生需要手術的情況。

三、依據現有病歷資料及前述顧問意見,小強因為二○一八年十一月間的車禍事故接受骨折復位及鋼板固定手術,之後在住院期間跌倒導致鋼板鬆脫及骨折處錯位,經醫院評估後沒有在當次住院期間處理,於二○一九年二月住院才完成復位手術,所以小強二○一八年十一月間的車禍事故與二○一九年二月住院應有相當因果關係。因此,A保險公司主張二○一九年二月住院事故不是交通意外事故,為無理由,A保險公司就二○一九年二月住院事故應依約給付保險金。



商品己加入購物車

Faded Short Sleeve T-shirts

汽車保險理賠 因果關係認定(TALK版)