汽車保險理賠
因果關係認定（ＴＡＬＫ版）

整理／公關部 資料來源／金融消費評議中心

Talk版

申請人怎麼說…

小強向A保險公司投保汽車強制責任險，駕駛人傷害險及汽車第三人責任險附加駕駛人傷害險。二○一八年十一月某日，小強開車上班途中發生車禍造成左手骨折受傷，送醫住院十天並接受手術治療，A保險公司已經給付相關保險金。

可是，在住院期間某天晚上，小強因為行動不便在病房浴室不小心滑倒，又碰撞到左手骨折手術的地方，導致再度骨折。醫生先以夾式副木固定治療，後來因為傷口沒有癒合，依照醫生的安排於二○一九年二月間住院並進行骨折復位手術，但是這次住院的費用卻遭到A保險公司拒賠。小強認為，如果沒有二○一八年十一月間的車禍骨折事故，不至於稍微碰觸骨折處又再次造成骨折，故請求A保險公司給付二○一九年二月住院之保險金。

保險公司怎麼說…

A保險公司認為，依據醫師囑言記載，小強二○一九年二月住院是因為在浴室碰撞所致，並不是交通意外事故造成的，因此依約無法賠付。

評議委員會怎麼說…

小強因為二○一八年十一月間的車禍事故接受骨折復位及鋼板固定手術，之後在住院期間跌倒導致鋼板鬆脫及骨折處錯位，經醫院評估後沒有在當次住院期間處理，於二○一九年二月住院才完成復位手術，所以小強二○一八年十一月間的車禍事故與二○一九年二月住院應有相當因果關係。

判斷理由說給您聽…

一、依據保險契約條款的約定，被保險人如果是在保險的有效期間內，駕駛被保險汽車發生交通意外事故，導致被保險人死亡、失能或受有體傷時，保險公司就必須負擔給付保險金之責。

二、小強於二○一九年二月間住院，主張這次住院是因為前次住院期間滑倒而再次造成骨折的治療，因此A保險公司應該給付保險金；而A保險公司則認為這次住院是因為在浴室碰撞所致，不是交通意外事故造成的。關於小強二○一九年二月的住院是否為二○一八年十一月間交通意外事故所致此一爭點，評議中心顧問的專業意見認為：

（一）依據二○一九年二月的出院病歷摘要記載，小強在前次住院期間（二○一八年十一月間）曾接受骨折復位及鋼板固定手術，手術後發生跌倒（發生在住院期間，但日期不明），造成鋼板鬆脫及骨折處錯位，考量到小強的身體狀況，當時並未立即再次手術，而是先採保守處理，延至二○一九年二月才住院手術。

（二）嚴格上來說，不能稱為再次骨折，應該是骨折固定處鬆脫錯位，考量到小強的身體狀況，所以該次住院期間（二○一八年十一月間）僅保守處理，不能稱為完成治療。第二次住院（二○一九年二月間）目的是在執行先前因故未完成的手術，其直接原因固然是跌倒，但若不是先有骨折，跌倒未必會發生需要手術的情況。

三、依據現有病歷資料及前述顧問意見，小強因為二○一八年十一月間的車禍事故接受骨折復位及鋼板固定手術，之後在住院期間跌倒導致鋼板鬆脫及骨折處錯位，經醫院評估後沒有在當次住院期間處理，於二○一九年二月住院才完成復位手術，所以小強二○一八年十一月間的車禍事故與二○一九年二月住院應有相當因果關係。因此，A保險公司主張二○一九年二月住院事故不是交通意外事故，為無理由，A保險公司就二○一九年二月住院事故應依約給付保險金。