保了駕駛人傷害險 出車禍了
保險公司為什麼不理賠

整理／公關部 資料來源／金融消費評議中心

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申請人怎麼說…

阿明在2018年12月間以自己為要保人暨被保險人、牌照號碼〇〇〇重型機車為被保險車輛，向A保險公司投保強制險、第三人責任險及駕駛人傷害險等機車保險。之後某天，阿明騎車上班途中發生車禍而受傷，申請理賠時，A保險公司卻告知必須是「自撞」才能理賠。阿明認為，當初投保的需求是只要駕駛人受傷就要理賠，可是投保時業務員沒有明確告知不同駕駛人傷害險的差異，也沒有說明駕駛人傷害險自撞、被撞的區別，另外保單條款中也沒有用顯著的方式標示，導致自己因為資訊不對等而陷於錯誤，與當初投保時的訴求相差甚遠。因此，阿明提出評議申請，請求A保險公司給付相關醫療費用。

保險公司怎麼說…

A保險公司主張，阿明在2018年12月間投保強制險附加駕駛人傷害險。而依據機車強制責任保險駕駛人傷害附加條款的約定，被保險機車單一機車交通事故導致駕駛人死亡、失能或受傷時，保險公司依約負賠償之責。然而，本件阿明是與其他車輛發生車禍事故，顯然與前述承保範圍不符，因此無法理賠。

評議委員會怎麼說…

本案中駕駛人傷害險的保障範圍，限於單一交通事故導致的保險事故，保險公司才負理賠責任，不像一般傷害險只須意外傷害事故導致的保險事故，保險公司都負理賠之責。因此，如果沒有在投保時加以告知或說明，確實容易使要、被保險人誤認本案駕駛人傷害險的保障範圍與一般傷害險相同。

判斷理由說給您聽…

一、阿明於2018年12月間向A保險公司投保，依據契約自由原則，兩造間保險契約的權利義務關係應該以雙方簽立的契約內容為準。因此，阿明因車禍事故導致受傷請求A保險公司理賠，自然應該依據保單條款的約定來主張。

二、依據本案機車強制責任保險駕駛人傷害附加條款的約定，在被保險人加繳保險費後，被保險機車單一機車交通事故導致駕駛人本人死亡、失能或受傷時，保險公司依據契約約定對受益人負賠償之責。而所謂單一機車交通事故，是指沒有涉及其他車輛，純由單一機車造成的交通事故，例如機車自行摔倒或撞擊固定物（台灣台北地方法院2010年度保險字第106號民事判決意旨參照）。因此，被保險機車發生未涉及其他車輛的單一機車交通事故，導致駕駛人受傷或失能，A保險公司才負有給付保險金的責任。經查阿明的車禍事故是兩車發生碰撞，與前述保單條款約定「單一機車交通事故」的承保範圍不同，A保險公司主張阿明發生的車禍事故不屬於承保範圍而不予理賠，並沒有違誤。

三、然而，金融消費者保護法第9條規定金融服務業應充分瞭解金融消費者的相關資料，以確保商品或服務對於金融消費者的適合度；第10條規定金融服務業應向金融消費者充分說明商品、服務及契約的重要內容，並充分揭露風險。另外，金融服務業確保金融商品或服務適合金融消費者辦法第9條，也要求保險業提供財產保險及非投資型保險商品或服務前，應考量金融消費者投保險種、保險金額及保險費支出與實際需求是否相當。本件保單條款約定發生單一機車交通事故，導致駕駛人受傷、失能或死亡時，保險公司才負有理賠責任，可是一般民眾大多不明瞭什麼是單一機車交通事故，也不一定知道本案中的駕駛人傷害險只理賠單一交通事故。本案中駕駛人傷害險的保障範圍，限於單一交通事故導致的保險事故，保險公司才負理賠責任，不像一般傷害險只須意外傷害事故導致的保險事故，保險公司都負理賠之責。因此，如果沒有在投保時加以告知或說明，確實容易使要、被保險人誤認本案駕駛人傷害險的保障範圍與一般傷害險相同。而A保險公司對於是否有向阿明充分說明本案駕駛人傷害險的特性，並沒有提出相關佐證來證明，因此A保險公司是否已經善盡契約重要內容的告知義務，是有疑問的。經參酌金融消費者保護法第9條、第10條及金融服務業確保金融商品或服務適合金融消費者辦法的立法意旨，依據金融消費者保護法第20條第1項揭示的公平合理原則，認定A保險公司應該適當補償阿明〇元。

參考法令：

1. 金融消費者保護法第9條：「金融服務業與金融消費者訂立提供金融商品或服務之契約前，應充分瞭解金融消費者之相關資料，以確保該商品或服務對金融消費者之適合度。前項應充分瞭解之金融消費者相關資料、適合度應考量之事項及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」

2. 金融消費者保護法第10條第1項：「金融服務業與金融消費者訂立提供金融商品或服務之契約前，應向金融消費者充分說明該金融商品、服務及契約之重要內容，並充分揭露其風險。」

3. 金融服務業確保金融商品或服務適合金融消費者辦法第9條：「保險業在提供金融消費者財產保險及非投資型保險商品或服務前，應考量之適合度事項如下：一、金融消費者是否確實瞭解其所交保險費係用以購買保險商品。二、金融消費者投保險種、保險金額及保險費支出與其實際需求是否相當。三、金融消費者如係購買以外幣收付之非投資型保險商品時，應瞭解客戶對匯率風險之承受能力。」