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發生事故 保險公司為何不理賠 

發生事故 保險公司為何不理賠


代碼 RICH202304017

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RICH達人 | 2023年

RICH達人NO187期(4月號)

發生事故 保險公司為何不理賠

整理/公關部 資料來源/金融消費評議中心



Talk版



申請人怎麼說…

小娟於2020年5月間向A保險公司投保家庭綜合保險,保險期間一年,承保險種項目包括家庭成員特定事故傷害險,家庭成員名冊中的被保險人包含小娟及小娟的媽媽。同年10月間,小娟的媽媽因為跌倒送醫治療後過世,小娟向A保險公司申請理賠卻遭到拒賠。對於「跌倒意外」是否屬於該保單身故理賠範圍一事,小娟多次向原電話行銷的B保險代理人公司申訴,可是每次得到的回覆都是「跌倒意外」並非家庭成員特定事故的保險範圍,因此無法申請理賠。小娟主張,當初B保險代理人公司的業務員在電話中提及保險範圍有包含「跌倒」,所以小娟才會認為「跌倒意外」也屬於該保單的保險範圍,因此請求A保險公司給付身故保險金100萬元整。


保險公司怎麼說…

該保單所承保的家庭成員特定事故傷害險,其承保範圍限於火災、閃電雷擊、爆炸、一氧化碳中毒、交通意外事故所致的失能或死亡。小娟的媽媽在家中跌倒受傷,送醫治療後逝世,並不是火災、閃電雷擊、爆炸、一氧化碳中毒、交通意外事故所導致的死亡,並不在該保單家庭成員特定事故傷害險保單條款所約定列舉的5項特定事故承保範圍內,因此無法理賠身故保險金。


評議委員會怎麼說…

一、小娟媽媽的事故並不是由火災、閃電雷擊、爆炸、一氧化碳中毒或交通意外事故所導致,不符合該保單之家庭成員特定事故傷害保險約定的承保範圍。

二、A保險公司的代理人於招攬過程中有說明不夠詳盡的疏失,難認已經善盡善良管理人的注意義務。


判斷理由說給您聽…

一、依據該保單之家庭成員特定事故傷害保險第3條【承保範圍】的約定:「被保險人於本保險契約有效期間內,因遭受下列特定意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時,本公司依照本保險契約的約定,給付保險金。一、火災。二、閃電雷擊。三、爆炸。四、一氧化碳中毒。五、交通意外事故。」另第4條【身故保險金給付】則約定:「被保險人於本保險契約有效期間內遭受第三條約定的特定意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者,本公司按保險金額給付身故保險金。…」由此可知,若小娟的媽媽是遭受該保單所約定的特定意外傷害事故,而且自意外傷害事故發生之日起180天內死亡,A保險公司才負有給付身故保險金的責任。

二、金融消費者保護法第7條第3項前段規定:「金融服務業提供金融商品或服務,應盡善良管理人之注意義務;…」。此外,保險業保險代理人公司保險經紀人公司辦理電話行銷業務應注意事項第11條規定:「十一、保險業、保險代理人公司及保險經紀人公司辦理本項業務之錄音紀錄,至少應包括要保人身分資料、投保意願確認、承保範圍、給付項目、受益人資料、保險期間、保險金額、繳費方式、保險費及保險契約生效日期等內容。」

三、根據小娟提供的死亡證明書記載,小娟媽媽的死亡原因是:「甲、心肺衰竭。乙、(甲之原因)顱內出血。」,另小娟與家人間的通訊軟體對話紀錄截圖中表示:「媽跌倒了。坐救護車了。在廁所跌倒撞到頭。」,而小娟也不爭執媽媽的意外事故是因為「跌倒」所導致,只是爭執「跌倒」有包含在該保單的承保範圍內。依據現有證據資料,小娟媽媽的事故並不是由火災、閃電雷擊、爆炸、一氧化碳中毒或交通意外事故所導致,不符合該保單之家庭成員特定事故傷害保險約定的承保範圍,因此小娟的主張並沒有理由。

四、另外,經審酌A保險公司提供的電話錄音檔及錄音譯文:


招攬人員:「…之前保的是住家裡面,走出家門就沒有,現在是連同外面任何交通事故,像火災、爆炸、閃電雷擊、一氧化碳中毒,這個都不限地方。」

小娟:「那跌倒什麼的呢?」

招攬人員:「跌倒家裡都有啊。」

小娟:「啊外面就沒有了。」

招攬人員:「對,之前那張外面就沒有。」

由此可知,對於該保單的承保範圍,B保險代理人公司的招攬人員雖然有說明該保單的特定意外傷害事故內容,但是就「跌倒」的部分,招攬人員卻說「跌倒家裡都有啊。」,似乎誤導小娟該保單的承保範圍包括在家裡跌倒也有理賠,A保險公司的代理人於招攬過程中有說明不夠詳盡的疏失,恐有違反前述保險業保險代理人公司保險經紀人公司辦理電話行銷業務應注意事項第11條規定之情事,難以認為已經善盡善良管理人的注意義務。

五、綜上所述,考量本案A保險公司的代理人有前述招攬之疏失,基於保護金融消費者,以增進金融消費者對市場的信心,並促進金融市場健全發展的立場,衡酌本案情節,依據金融消費者保護法第20條第1項揭示的公平合理原則及個案具體情狀,認定A保險公司應適當補償小娟OOO元。


參考法令

金融消費者保護法第20條第1項:「爭議處理機構受理申請評議後,應斟酌事件之事實證據,依公平合理原則,超然獨立進行評議。」



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