保險契約的解釋－急診留觀待床

資料來源／財團法人金融消費評議中心

讀給你聽

申請人怎麼說…

老楊在2021年2月4日晚間騎機車下班途中，不小心跌倒造成下肢挫傷，當下立即到醫院急診，經醫師診斷必須住院，可是因為當時醫院沒有空的病床，所以從2月4日到2月8日晚間這段期間都待在急診室等待空病床，一直到2月8日晚上才轉入病房，然後在2月10日出院。醫院有沒有空的病床是醫院的問題，不是病人的問題，A保險公司只給付2月8日到2月10日這3天的住院日額費用，而2月4日到2月8日在急診留院觀察這段期間的住院日額則不予理賠，非常不合理。因此，請求A保險公司再給付這4天的日額傷害醫療保險金。

保險公司怎麼說…

根據診斷書的記載，老楊2021年2月4日到2月8日在急診留觀等待病床，2月8日正式轉入病房治療，2月10日出院，A保險公司已經依約賠付2月8日到2月10日這3天的日額住院保險金。依據保單條款的定義，住院必須經過正式辦理住院手續並且確實在醫院接受治療；住院天數則按照被保險人實際住進病房的天數計算。而由於老楊在2月4日到2月7日這段期間並沒有辦理住院手續入住病房，所以不能認定是「住院」，因此無法理賠這段期間的日額傷害醫療保險金。

評議委員會怎麼說…

保險契約是最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易的意旨，保險契約的解釋應該探求契約當事人的真意，不能拘泥於所使用的文字。

判斷理由說給您聽…

一、依據本案保單條款的約定，「住院」是指被保險人因為意外傷害事故蒙受傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。「住院日數」是指按照被保險人實際住進病房的住院日數（包含住院及出院當天）計算。

二、參照最高法院2013年度台上字第2185號民事判決意旨，保險契約的解釋應該探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字，有疑義的時候以作有利於被保險人的解釋為原則（保險法第54條第2項）、定型化契約如果有疑義，應該作有利於消費者的解釋（消費者保護法第11條第2項）。考量定型化保險契約的約款是由保險公司單方擬定的，而且保險公司具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多半無法與保險公司抗衡，不具備對等的談判能力；而保險契約是最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易的意旨，保險公司在保險交易中不得獲取不公平的利益，要保人與被保險人的合理期待應該受到保護。因此，由於保險契約都是定型化契約，被保險人幾乎沒有要求變更契約約定的餘地，所以在解釋保險契約的時候，也應該斟酌誠信原則的適用，避免保險公司拘泥契約文字，逃避應負的契約責任。

三、經查，老楊就醫所開立的診斷證明書記載：「診斷：左側下肢挫傷。」、「醫囑：病患曾於2021年2月4日至2月8日到本院急診求診並留觀待床，於2月8日轉入病房治療，2月10日出院。…」，可見老楊確實有入住醫院的事實，而且經由醫師評估應該在院觀察，因此縱使老楊只是在急診室留院觀察，這是因為醫院病床不足而需要在急診室等待病床，如果有病床，老楊則需要住院治療，所以2月8日醫院有病床後老楊就立即轉入病房。因此這種情形實際上跟住院是沒有差異的，倘若只是因為醫院沒有病床使老楊必須待床治療，而認為老楊不能請求這段期間的住院保險給付，並不合理。考量保險契約是最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易的意旨，保險契約的解釋應該探求契約當事人的真意，不能拘泥於所使用的文字，因此A保險公司主張老楊在急診室留院觀察待床不是保單條款所約定的住院，是沒有理由的。

四、綜上所述，老楊共計入住醫院7天，A保險公司已經給付3天的日額傷害醫療保險金，老楊可以請求A保險公司再給付其餘4天的部分。

參考法令

一、保險法第54條第2項：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」

二、消費者保護法第11條第2項：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。」

※本文改寫自評議案例，完整內容以評議決定為準。內容僅供參考，不作為其他個案援引之依據或證明。