高頻熱凝療法治療　是否真有「必要性」？

整理／公關部　　資料來源／金融評議中心

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申請人怎麼說…

小敏在2013年2月間向保險公司投保終身壽險，並附加A手術醫療保險及B醫療健康保險等附約。之後小敏因為頸部及腰部椎間盤突出，先後在2016年9月1日、9月16日到醫院接受門診手術「高頻熱凝療法」治療；但是當小敏向保險公司申請理賠時，卻遭到保險公司拒賠。

保險公司怎麼說…

保險公司主張，就A手術醫療保險附約部分，高頻熱凝療法的作用原理是長期的神經抑制作用，減緩疼痛的有效期間在6個月以上，如果每次治療間隔未滿6個月，則屬於無效的治療。綜合小敏過去及本次在2016年9月1日、9月16日接受高頻熱凝療法的情形來看，小敏幾乎是每半個月就針對同一頸部、腰部部位接受一次高頻熱凝療法，顯然屬於無效、沒有必要的醫療行為。

就B醫療健康保險附約部分，契約條款關於門診手術醫療保險金的約定雖然沒有像A手術醫療保險附約一樣，把「手術必要性」明文記載在條款中，但是保險金的給付應該從整個危險共同團體的角度來認定，而不是只就單一契約當事人的角度思考。另參考全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中關於高頻熱凝療法「同區域重複治療以間隔6個月以上為原則」的規定，小敏幾乎每半個月就針對同一部位規律性地接受高頻熱凝療法，已經違反一般醫學合理的治療程序，而且頻率遠高於前述全民健保關於高頻熱凝療法的治療次數，是否屬於有效且必要的治療，並非毫無疑問。因此，如果依照小敏的請求按次理賠的話，將損及其他危險共同團體成員的利益，也違反保險制度的本旨。

評議委員會怎麼說…

一、被保險人接受手術治療仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險是最大善意及最大誠信契約的契約本旨。

二、小敏在接受本件門診手術高頻熱凝療法的治療前，幾乎每半個月就接受一次治療，應認為本件門診手術高頻熱凝療法治療的間隔時間過短，不具備必要性。

判斷理由說給您聽…

一、依照保險契約條款來看，A手術醫療保險附約中關於門診手術醫療保險金的要件包括：1.被保險人在附約的有效期間內、2.因為契約條款所約定的疾病或傷害、3.經過醫師診斷必須接受手術治療、4.在醫院實際接受手術治療。而B醫療健康保險附約中關於手術費用保險金的要件則有：1.被保險人在附約的有效期間內、2.因為契約條款所約定的疾病或傷害、3.接受手術？。

二、保險制度最大的功能，在於將個人生活中各種危險所產生的損失分攤消化於危險共同團體，若過於寬認保險事故的發生，使保險金失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質而違反分攤危險共同團體所遭受損失的本意（摘錄自台灣宜蘭地方法院2008年度宜保險小字第2號民事判決）。又保險為最大善意及最大誠信的射倖性契約，保險契約當事人都應該本於善意與誠信的原則締結保險契約，避免導致道德危險（摘錄自最高法院85年度台上字第1685號民事判決）。準此，被保險人接受手術治療仍然必須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險是最大善意及最大誠信契約的契約本旨。從而，若被保險人接受的是顯然非以治療為目的或不符合一般醫療常規的手術，而且已經有侵害或轉嫁不當風險給危險共同團體之虞時，對於該手術的必要性就可以加以審酌。

三、如前所述，A手術醫療保險附約對於門診手術醫療保險金訂有「經過醫師診斷必須接受手術治療」的要件，而B醫療健康保險附約對於手術費用保險金則沒有明文約定「手術必要性」的要件。然而，依據保險公司所提出全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準對於高頻熱凝療法的規定：「3.治療次數與限制：（1）同區域重複治療以間隔6個月以上為原則，……，個案病情如需於3-6個月內同區域重複施行者，應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄。」，並審酌小敏從2013年12月至2016年7月間已接受81次高頻熱凝療法的理賠紀錄，應認為小敏所接受的門診手術高頻熱凝療法治療顯然不符合一般醫療常規，而且已經有侵害或轉嫁不當風險給危險共同團體之虞。因此，對於B醫療健康保險附約的手術費用保險金仍然應該就「手術必要性」來加以審酌，以符合保險是最大善意及最大誠信契約的契約本旨。

四、關於小敏接受門診手術高頻熱凝療法治療是否具有「必要性」，經諮詢專業醫療顧問，其意見大概是：

（一）根據文獻資料，高頻熱凝療法的效果至少可持續3至6個月，甚至可達1年以上。因此第一次高頻熱凝療法的效果至少須維持3至6個月才表示此種治療有效，可考慮再做第二次的治療。即便以較為寬鬆的標準認定，頸部每次治療至少間隔3-6個月為合理，腰部每次治療以間隔6個月為合理。

（二）高頻熱凝術後神經組織再生需耗時6-12個月。就生理組織及臨床效果來說，短於6個月的高頻熱凝療法均屬於無效醫療，亦為非必要的醫療。

五、綜上所述，小敏在2016年9月間接受本件門診手術高頻熱凝療法的治療前，從2013年12月起到前次（即2016年8月間）接受治療為止的治療次數來看，幾乎每半個月就接受一次治療，應認為本件門診手術高頻熱凝療法治療的間隔時間過短，不具備必要性。保險公司據此主張不負給付保險金之責，為有理由。

◆小辭典：射倖性契約：射倖性是保險契約的法律特徵之一，意指保險人並不必然履行賠付義務 。