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保險公司說我可以申請理賠 為什麼最後又拒賠了 

保險公司說我可以申請理賠 為什麼最後又拒賠了


代碼 RICH202308003

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RICH達人 | 2023年

RICH達人NO191期(8月號)

保險公司說我可以申請理賠
為什麼最後又拒賠了

資料來源/財團法人金融消費評議中心



讀給你聽



申請人怎麼說…

阿娟在2020年時向A保險公司投保傷害保險,保險期間從2020年8月26日到2021年8月26日,但是之後阿娟想要重新規劃保險,所以在2021年6月29日向A保險公司申請退保。後來,阿娟在2021年7月23日發生車禍導致骨折,從8月15日到8月21日住院接受手術治療,而出院後沒多久,某日阿娟檢視銀行存摺發現A保險公司有扣款該保單的續期保費,並且在同一天收到續期保險單。

2021年11月間阿娟向A保險公司詢問保單事宜,業務員表示該保單為有效件而且阿娟是續保身分,符合申請理賠的資格。阿娟申請理賠後,A保險公司理賠人員也曾經請阿娟補齊骨折的X光病歷,然而就在阿娟補件的隔天,A保險公司卻通知阿娟不符合申請理賠資格。阿娟認為,A保險公司因為行政疏失對於退保的保單進行續保及扣款,而且也回覆阿娟可以申請理賠,因此請求A保險公司給付傷害醫療保險金8萬元。


保險公司怎麼說…

阿娟在2021年6月29日申請終止該傷害保險契約,因此該保單在A保險公司收到阿娟的書面通知後就向後失效了,A保險公司已經退還該保單的未滿期保險費,也有出具退保批單透過保險代理人提供給阿娟。而因為A保險公司人員的行政作業疏失,所導致續保扣款並寄發保險單等,A保險公司也已經聯繫阿娟說明、致歉,並且願意退還扣款的全額款項。

A保險公司主張,該保單在6月29日之後已經失效,阿娟後來在7月23日發生的車禍事故並不是發生在該保單的有效期間內,所以A保險公司對於該事故所產生的相關費用無須負擔理賠責任。


評議委員會怎麼說…

該保單的效力已經自2021年6月29日起向將來消滅而失效,而阿娟是在7月23日發生車禍事故,既然車禍事故是發生在該保單失效之後,那麼A保險公司主張無須給付保險金,是有理由的。


判斷理由說給您聽…

一、依據該傷害保險契約條款的約定,要保人可以隨時終止契約,而契約的終止,是從保險公司收到要保人的書面通知時開始生效。由此可知,該保單的要保人可以依據前述條款的約定隨時行使終止權,而且這個終止權的行使是一種依照當事人一方的意思表示就可以成立的行為(單獨行為),不需要A保險公司的承諾,從A保險公司收到要保人書面通知時生效,使契約關係自終止時起向將來消滅。

二、經查,阿娟在2021年6月29日向A保險公司申請退保(終止)該保單,A保險公司在同一天收受該保險契約變更申請書。依據前述說明,該保單已經因為阿娟行使終止權,而自A保險公司收受該保險契約變更申請書之日(2021年6月29日)生效,因此該保單的效力已經自2021年6月29日起向將來消滅而失效。而阿娟是在7月23日發生車禍事故,既然車禍事故是發生在該保單失效之後,那麼A保險公司主張無須給付保險金,是有理由的。

三、另外,雖然阿娟表示檢視銀行存摺時發現A保險公司有扣款該保單的續期保費,並且在同一天收到續期保險單,而且A保險公司相關人員也都回覆可以申請理賠,對此A保險公司也不否認續保扣款及寄發續期保險單等情事,是由於A保險公司人員的行政作業疏失所導致。可是即便如此,該保單既然已經因為阿娟行使終止權而失效,自然無法因為A保險公司的行政作業疏失而溯及恢復已終止保單的效力。然而,考量A保險公司前述續保作業的行政疏失,以及相關人員在阿娟詢問及申請理賠時,都回覆阿娟可以申請理賠並通知補件,確實造成阿娟的誤解並且耗費時間、費用等成本進行補件;而在另一方面,阿娟應該也清楚知道已經在2021年6月29日申請退保,所以也有可歸責的地方。因此,經衡酌本案情節,依據金融消費者保護法第20條第1項揭示的公平合理原則及個案具體情狀,認定A保險公司應該補償阿娟○○○元。而該保單的續保並沒有經過雙方當事人意思表示一致,當然不發生續保的效力,阿娟可以依據民法相關規定請求A保險公司返還錯誤扣款的保險費。


參考法令

金融消費者保護法第20條第1項:「爭議處理機構受理申請評議後,應斟酌事件之事實證據,依公平合理原則,超然獨立進行評議。」



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